Varices et pathologies veineuses
Insuffisance veineuse superficielle et autres pathologies veineuses
Il s’agit de veines superficielles de la jambe dilatées, souvent tortueuses et incontinentes. Les varices de jambes peuvent être de tailles différentes, plus au moins proches de la peau et plus au moins visibles à l’œil nu. On distingue plusieurs types de varices de jambes classés comme suit.
Varicosités ou télangiectasies
Ce ne sont pas des varices à proprement parler. Ce sont des toutes petites veinules inesthétiques, situées près de la surface de la peau, mesurant moins d’ 1 mm de diamètre de couleur rouge, bleue ou violacée.
Veines variqueuses ou varices
Elles sont définies comme des veines sous-cutanées dont le diamètre est supérieur à 4 mm et siège de reflux.
Veines ou varices réticulaires
Ce sont des veines sous-cutanées dilatées et bleutées d’un diamètre de 1 à 3mm. Elles nourrissent souvent des nappes de varicosités ou télangiectasies. A ne pas confondre avec des veines réticulaires normales bleutées visibles chez des sujets à la peau fine.
Quelles sont les causes des varices des jambes ?
Différentes conditions, que l’on appelle des facteurs de risque, peuvent favoriser l’apparition des varices des jambes.
Si l’hérédité (varices dans la famille) compte pour beaucoup dans les varices des jambes (mauvaise qualité de la paroi veineuse), le mode de vie y contribue tout autant. En effet, le retour veineux est facilité par le système musculaire des jambes et de la voûte plantaire. Par conséquent, les vies sédentaires, l’absence de sport, les métiers en position immobile prolongée (coiffure, restauration…) entraînent le plus souvent l’apparition des varices des jambes.
D’autres facteurs de risque, qui peuvent être parfois des facteurs aggravants, existent comme les grossesses(facteur hormonal et prise de poids) surtout si elles sont répétées, l’âge, l’excès de poids avec les effets « yo-yo » des régimes à répétition. Ces varices sont dites primaires.
Il y a aussi les varices qui peuvent survenir après des phlébites, que l’on appelle des varices secondaires :
la phlébite profonde peut avoir comme conséquence un arrêt du flux sanguin dans la veine obstruée et, de ce fait, une déviation du flux vers le réseau veineux superficiel pour suppléer et prendre en charge le retour veineux. A cause de ce flux sanguin supplémentaire, ces veines superficielles finissent par se dilater et se transformer en varices. Mais attention, ces varices de jambes particulières sont à respecter et à ne pas traiter, car elles ont un rôle de suppléance (elles compensent d’autres voies déficientes).
Enfin, il y a les varices de jambes, plus rares, qui surviennent dans le cadre de malformations vasculaires congénitales, comme, par exemple :
les angiodysplasies ou certaines malformations veineuses complexes comme le Syndrome de Klippel-Trenaunay. Dans ce dernier cas, les varices de jambes doivent bénéficier d’un bilan très minutieux, car elles peuvent être suppléantes, c’est-à-dire qu’elles compensent d’autres voies déficientes.
Quels sont les symptômes des varices des jambes ?
De manière plus précise, les symptômes qui vont être décrits sont liés à toute insuffisance veineuse et sont l’ensemble des conséquences d’un mauvais retour veineux de la périphérie vers le cœur (mauvais drainage veineux).
Signes fonctionnels des varices des jambes
Les signes les plus fréquents sont les jambes lourdes (pesanteur), les douleurs, les crampes, brulures, sensations de gonflements, sensations de démangeaisons (prurit). Ces signes sont aggravés par la station assise ou le piétinement, la chaleur et parfois le cycle menstruel. En revanche, l’exercice physique, la surélévation des jambes, le froid et la compression améliorent les symptômes.
Troubles et gêne esthétiques des varices des jambes
La gêne esthétique est un motif fréquent de consultation en phlébologie. En effet, les varices des jambes sont parfois disgracieuses. Les patients consultent pour des varicosités (Télangiectasies), des varices réticulaires, dilatation très localisée d’une veine ou varices des jambes, dans le but de les faire disparaitre.
Des signes physiques des varices des jambes
Ce sont des signes qui apparaissent dans les phases tardives de l’évolution des varices de jambes : Œdèmes, Troubles trophiques (pigmentation, eczéma variqueux, ulcère…). Il arrive que le patient ne consulte pour la première fois qu’à ce stade tardif d’évolution de ses varices de jambes.
Des signes pelviens
Regroupés sous l’entité « syndrome de congestion pelvienne » peuvent être présents si les varices de jambes sont connectées à des varices pelviennes.
Quelles sont les complications possibles des varices des jambes non traitées ?
Les dilatations, le reflux et la stase chronique observés dans les varices des jambes non-traitées peuvent engendrer certains troubles et complication.
Complications aiguës, de survenue brutale des varices des jambes
- La thrombose veineuse superficielle ou phlébite superficielle.
Il s’agit d’un caillot de sang qui se forme dans la varice survenant soit spontanément soit en présence de certains facteurs favorisants. Dans la grande majorité des cas, elle est bénigne, mais peut parfois s’étendre au réseau veineux profond et former une phlébite profonde (thrombose veineuse profonde). - Les hémorragies : ce sont des ruptures de varices des jambes avec hémorragie externe, rares, mais possibles, même en l’absence de traumatisme. Cette hémorragie peut être impressionnante, mais il ne faut pas s’affoler. Dans ce cas, il faut allonger le patient, surélever la jambe atteinte, et mettre une compresse mouillée ce qui a pour effet de faire cesser cette hémorragie.
- Parfois, l’hémorragie n’est pas extériorisée, et se manifeste par un hématome ou une ecchymose.
Complications chroniques des varices des jambes avec altération de la peau et des tissus en dessous appelés «TROUBLES TROPHIQUES»
- Pigmentation de la peau : taches brunâtres ou ocre de la peau (appelée dermite ocre), dues au dépôt de fer contenu dans le sang s’étant échappé des veines.
- Eczéma variqueux avec parfois d’importantes démangeaisons.
- Hypodermite : une inflammation chronique de peau et des tissus en dessous donnant un aspect induré et cartonné de la jambe.
- Atrophie blanche : apparaît dans certains cas sous forme de zone blanchâtre d’aspect cicatriciel, entourée souvent de télangiectasies.
- Ulcère variqueux : c’est la complication redoutée des varices de jambe : plaie de la jambe ou de la cheville ne cicatrisant pas spontanément.
Comment poste-t-on le diagnostic des varices des jambes ?
En premier lieu, on procède à l’examen clinique
durant lequel, le Phlébologue va interroger le patient pour préciser le motif de la consultation qui peut être une gêne fonctionnelle (lourdeurs, douleurs…) ou une gêne esthétique (varicosités, varices de jambes visibles …). Il précise aussi les facteurs prédisposant ou aggravants : hérédité, grossesse, profession. Il doit rechercher un antécédent de thrombose veineuse (phlébite) personnel ou familial.
Suite à cet échange, le phlébologue procédera à un examen physique des varices des jambes.
Le patient est debout sur un escabeau. Les jambes sont examinées de face, de dos et de profil afin de préciser la topographie et le trajet des varices de jambes. On recherchera d’autres varices associées (varices périnéales, vulvaires), un œdème, des troubles trophiques (pigmentation, eczéma….). Enfin, un trouble de la statique plantaire (pieds plats….) est également recherché.
Le diagnostic est complété par un examen indispensable dans l’exploration des varices de jambe , «L’ ECHODOPPLER VEINEUX» :
c’est un examen indolore et non-invasif réalisé par le phlébologue. Il permet de visualiser les veines et d’étudier le mouvement, et le sens du flux sanguin qui les parcourt. On établit ainsi une CARTOGRAPHIE sur laquelle on se base pour proposer une stratégie thérapeutique ou demander d’autres examens complémentaires.
Quels sont les traitements des varices des jambes
Il existe plusieurs traitements pour la prise en charge des varices des jambes. En fonction de l’état veineux du patient, du risque évolutif de ses varices des jambes, des avantages et des risques de complications spécifiques à chaque traitement, et des souhaits de chaque patient, il sera proposé par le phlébologue , isolément ou en association, un traitement médical phlébologique ou un traitement chirurgical.
L'hygiène de vie
Si les varices de jambes sont peu importantes, que les signes d’insuffisance veineuse sont mineurs et qu’elles ne procurent pas de gêne esthétique, les règles d’hygiène de vie adaptées (exercice physique, marche, surélévation des jambes….), le port d’une compression (bas à varices), éventuellement un traitement veinotonique seront conseillés pour favoriser le retour veineux.
La sclérothérapie
La sclérothérapie consiste à injecter un produit sclérosant à l’intérieur de la varice. Celle-ci va alors se fermer puis se transformer en un cordon fibreux. L’injection du produit peut se faire soit sous forme liquide soit sous forme de mousse. Cette mousse sclérosante est obtenue en mélangeant de l’air avec le liquide sclérosant. Elle est largement utilisée en raison de sa meilleure efficacité. Dans le cadre d’une varice située sous la peau et par conséquent peu visible à l’oeil nu, le médecin réalise l’injection sous contrôle échographique afin d’augmenter la précision et la sécurité du geste (echosclérose ou sclérose echoguidée).
La sclérothérapie est le traitement des varices le plus communément utilisé, car elle permet de traiter de nombreux types de varices, y compris les récidives souvent difficilement accessibles aux autres techniques.
Effets secondaires assez courants mais mineurs
- Hématome au point d’injection disparaissant en une dizaine de jours,
- Pigmentations pouvant persister plusieurs mois,
- Éclatement de nouvelles varicosités pouvant être traitées secondairement,
- Sclérus (induration de la veine traitée liée à l’ inflammation réactionnelle et la coagulation du sang) sensible au toucher survenant une à deux semaines après l’injection témoignant de la bonne efficacité du traitement. Une pommade pourra être appliquée voire la réalisation d’une ponction à l’aiguille pour évacuer le sang coagulé.
Effets secondaires plus graves mais rares
Survenant immédiatement après l’injection :
- Malaise vagal,
- Toujours réversibles et peu fréquents : troubles visuels (1.4%), picotements des extrémités (< 0.5%) jusqu’au déficit moteur et trouble de la parole, maux de tête, migraines avec ou sans aura, toux sensation d’oppression thoracique (0.2%).
Survenant secondairement :
- Infections : exceptionnelles,
- Nécroses cutanées punctiformes,
- Toux, urticaire,
- Thrombose veineuse superficielle.
Effets secondaires rares et graves
Thrombose veineuse profonde (caillot de sang se formant dans une veine profonde < 0.6%), parfois compliquée d’embolie pulmonaire.
Effets secondaires graves et exceptionnels
Choc anaphylactique,
- injection intra-artérielle allant de la nécrose cutanée à l’amputation,
- accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (jusqu’à ce jour aucune conséquence sérieuse durable n’a été signalée).
Quelles sont les alternatives thérapeutiques envisageables :
- pour les veines saphènes, sauf cas particulier,
Un traitement endoveineux thermique, tel que la radiofréquence ou le laser est recommandé si les veines sont de gros calibres,
L’échosclérothérapie à la mousse est plus indiquée pour les veines de petit calibre,
Pour les veines de moyen calibre, en général, ces méthodes constituent toutes les deux des options possibles,
La chirurgie classique (« stripping »), technique beaucoup plus agressive comparée aux deux autres, pour des résultats qui ne sont pas meilleurs, ne doit plus être proposée, sauf cas très exceptionnels.
- pour certaines autres varices, des phlébectomies peuvent parfois être proposées. Ce traitement consiste à retirer chirurgicalement des segments de varices de proche en proche par micro-incisions sous anesthésie locale.
- pour les télangiectasies (varicosités, petits vaisseaux visibles sous la peau), La sclérothérapie est le traitement de référence (varicosités, petits vaisseaux visibles sous la peau), mais le laser de surface est parfois proposé.
Enfin, sachez que chez certains patients à risque coronarien ou artériel notamment, il peut être choisi de ne pas traiter une veine saphène pathologique. En effet, si celle-ci, bien que « malade », n’est pas trop détériorée, sa préservation permet de l’utiliser comme greffon pour un pontage artériel si celui-ci était nécessaire.
Le laser
Le laser cutané est utilisé généralement en complément de la microsclérose pour traiter les varicosités particulièrement fines, localisées très souvent au niveau des chevilles ou des pieds et dans lesquelles on ne peut pénétrer avec une aiguille.
La chirurgie
Lorsque les varices des jambes sont trop avancées, la chirurgie peut être nécessaire en veillant à respecter le drainage des tissus, à être conservateur, en préservant le plus possible le capital veineux.
Les semelles orthopédiques
D’autres mesures sont possibles : correction des troubles de la voûte plantaire (pieds plats…).
Les conseils du Dr. Lagneau
Les varices des jambes
Beaucoup de patients se présentent à mon cabinet avec une idée bien arrêtée des soins qu’ils attendent. Cette demande est souvent motivée par le fait que telle ou telle connaissance en a bénéficié, et que c’était très satisfaisant.
La grande majorité des patients ignorent que le système veineux est propre à chaque individu. Des varices des jambes et des varicosités qui vous sembleront quasi-identiques à l’œil n’auront pas les mêmes origines et les mêmes risques d’évolution.
Ainsi lors de votre consultation au cabinet, ne soyez ni surpris ni déçu, si votre Phlébologue vous propose un autre protocole. Après le diagnostic, le médecin appliquera le protocole qui correspond à votre pathologie.